Privacyverklaring

Wij informeren je graag over de verwerking van je persoonsgevens.

Je persoonsgegevens en medische gegevens slaan wij digitaal op. Dit doen wij om goede zorg aan je te kunnen verlenen. Het opslaan van je gegevens doen wij volgens ons privacy- en dataveiligheidsbeleid. Je gaat hiermee akkoord doordat je jouw verloskundige zorg door onze praktijk laat uitvoeren. Door dit formulier digitaal te ondertekenen, geef je aan van ons privacybeleid kennis te hebben genomen en akkoord te gaan met onze verwerking van jouw (medische) gegevens.

Ik geef toestemming aan VERLOSKUNDIG CENTRUM BOMMELERWAARD om mijn (medische) persoonsgegevens te bewaren en te delen met ondergenoemde zorgverleners en instanties. Je gegevens geven wij alleen door aan derden als dat nodig is voor het leveren van goede zorg. Indien hiervoor op basis van de wet specifieke toestemming is vereist, vragen we die vooraf aan je.

Formulier

Voor- en achternaam *

Geboortedatum *

Datum ondertekening *

Dit formulier is elektronisch geaccordeerd en daarom niet ondertekend.

Verloskundige software Vrumun & HiX

Wij vormen een digitaal en schriftelijk dossier om je (medische) persoonsgegevens te verwerken. Je gegevens verwerken wij zorgvuldig en niet langer dan nodig is voor het leveren van goede zorg. Wij houden ons aan de bewaartermijnen van de WGBO.

Verloskundige software *

Huisarts

Wij informeren je huisarts elektronisch via Zorgmail aan het begin van je zwangerschap. Dit is belangrijk i.v.m. bestaand of toekomstig medicijngebruik. Alleen gegevens die relevant zijn voor je zwangerschap worden uitgewisseld. Je huisarts ontvangt van ons ook een elektronisch bericht als je bevallen bent. Als wij na de bevalling anticonceptie voorschrijven of een spiraal plaatsen, sturen we de huisarts hierover een bericht.

P.S. bij gebruik van medicatie graag zelf de apotheek op de hoogte stellen van je zwangerschap.

Huisarts *

Kraamzorg

Indien noodzakelijk brengen wij je kraamzorgorganisatie op de hoogte van relevante informatie die van belang kan zijn voor het prenataal huisbezoek en/of kraamperiode. Bij het prenataal huisbezoek en/of kraamperiode zijn zij dan goed op de hoogte.

Kraamzorg *

Consultatiebureau

Na het afsluiten van de kraambedperiode wisselen we elektronisch informatie uit over de zwangerschap en bevalling met het consultatiebureau. Bij het eerste bezoek met je baby op het consultatiebureau zijn zij dan goed op de hoogte.

Consultatiebureau *

Andere verloskundigen

Indien je bij een vorige zwangerschap onder controle was bij een andere verloskundigenpraktijk, vragen wij bij hen gegevens op over de zwangerschap en bevalling. Als je tijdens deze zwangerschap onder controle bent geweest of overstapt naar een andere verloskundigenpraktijk, zullen wij zwangerschapsgegevens opvragen/doorsturen naar onze collega’s.

Andere verloskundigen *

Ziekenhuis (gynaecologie/verloskunde/kindergeneeskunde/pop-poli/fertiliteitspoli)

We bespreken na de intake jouw zwangerschap en medische situatie tijdens een multidisciplinairoverleg met gynaecologen en verloskundigen. We kijken gezamenlijk wat de beste zorg specifiek voor deze zwangerschap is en of je word begeleid door de verloskundige en/of de gynaecoloog. Verder kan het voorafgaand, tijdens of na de zwangerschap en bevalling medisch noodzakelijk zijn om met betrokken zorgverleners in het ziekenhuis (elektronisch) te communiceren.

Ziekenhuis *

E-mail adres

Wij maken gebruik van je e-mail adres om informatie door te sturen zoals uitnodigingen voor enquetes, nieuwsbrieven, voorlichtingsavonden en videobellen met zorgverleners.

Email *

PREM

Wij horen graag wat jij van onze zorg vindt. Landelijk is afgesproken dat organisaties die geboortezorg leveren, ervaringen van cliënten meten. Alle geboortezorgorganisaties gebruiken hiervoor dezelfde vragenlijst, namelijk de PREM Geboortezorg. Jouw e-mailadres hiervoor wordt gebruikt.

PREM *

Aan onderstaande landelijke registratiesystemen leveren wij elektronische zwangerschapsgegevens aan.

Je gegevens verwerken wij op basis van de behandelovereenkomst zoals beschreven in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Je kunt onderdelen van je persoonsgegevens indien gewenst bekijken, laten wijzigen of laten verwijderen.

Gegevens betreffende de prenatale screening (NIPT en 20-weken echo) en de uitkomst van de bevalling.

Peridos *

Gegevens ten behoeve van de neonatale hielprikscreening en de PSIE (Prenatale Screening op Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie = routine bloedonderzoek bij zwangeren).

Praeventis *

Dit is een samenwerkingsverband van de vier beroepsverenigingen in geboortezorg met als doel de kwaliteit van zorg in de zorg rondom de geboorte te verbeteren.

Stichting Perinatale Registratie Nederland *

Actuele onderzoeken waar je medewerking voor wordt gevraagd en waar je expliciet opnieuw toestemming voor geeft, zullen de gevraagde gegevens van ons ontvangen.

Actuele onderzoeken *

Toestemming voor echoscopisch onderzoek

Er worden door ons tijdens de zwangerschap meerdere echo’s gemaakt, namelijk de vitaliteits-, termijn-, 20-weken-en groeiecho’s. Soms zijn aanvullende echo’s nodig in verband met bloedverlies of voor een extra controle van de groei of ligging van de baby. Alle echo’s zijn en blijven momentopnamen: er kunnen helaas altijd dingen worden gemist.

Ik ben mij bewust van de mogelijkheden en beperkingen van echoscopisch onderzoek.

Mogelijkheden en beperkingen *

Ik besef dat wanneer geen afwijkingen worden gevonden, dit geen garantie is voor de afwezigheid van afwijkingen. Ook is het geen garantie voor het krijgen van een gezond kind. Ik aanvaard de eventuele consequenties die de uitkomst van deze onderzoeken met zich mee kunnen brengen.

Garantie *

Ik geef toestemming om afwijkingen of verdenking op afwijkingen aan mij te melden.

Toestemming *

Al het beeldmateriaal met betrekking tot de echoscopie zal worden opgeslagen en bewaard door Verloskundig Centrum Bommelerwaard

Beeldmateriaal *

Foto en film (op de praktijk)

Er mag alleen in overleg gefotografeerd en gefilmd worden.

Foto/film *

Bedankt voor het invullen. We zien je op het spreekuur. Tot dan!